GUIA DE CONSULTA
2- Nº 2227255
1 - Registro ANS
 3 - Data de Emissão da Guia
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DADOS DO BENEFICIÁRIO
4 - Número da Carteira
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5 - Plano 6 - Validade da Carteira
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7 - Nome 8 - Número do Cartão Nacional de Saúde
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DADOS DO CONTRATADO
9 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
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10 - Nome do Contratado 11 - Código CNES
12-T.Log. 13-14-15 - Logradouro - Número - Complemento 16 - Município 17 - UF 18 - Código IBGE 19 - CEP
20 - Nome do Profissional Executante 21 - Conselho Profissional 22 - Número no Conselho 23 - UF 24 - Código CBO S
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
25 - Tipo de Doença
 |____| A - Aguda   C - Crônica
26 - Tempo de Doença
 |____|____| - |____| A - Anos   M - Meses   D - Dias
27 - Indicação de Acidente
 |____| 0 - Acidente ou doença relacionado ao trabalho   1 - Trânsito   2 - Outros
28 - CID 10 Principal
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29 - CID 10 (2)
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30 - CID 10 (3)
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31 - CID 10 (4)
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DADOS DO ATENDIMENTO / PROCEDIMENTO REALIZADO
32 - Data do Atendimento
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33 - Código da Tabela
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34 - Código do Procedimento
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35 - Tipo de Consulta
 |____|   1 - Primeira   2 - Seguimento   3 - Pré-Natal
36 - Tipo de Saída
 |____|   1 - Retorno   2 - Retorno SADT   3 - Referência   4 - Internação   5 - Alta
 
37 - Observação
38 - Data e Assinatura do Médico
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39 - Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável (*)
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ORIENTAÇÕES AO PRESTADOR:
1. O prazo de entrega de guias para cobrança é de até 90 (noventa) dias após a data do atendimento;
2. O prazo para solicitação de revisão de pagamento é de até 30 (trinta) dias após a data do pagamento.